Отчет сотрудника об инциденте · Популярный

Быстрая фиксация травм и инцидентов на рабочем месте

Фиксируйте полные данные о травмах и инцидентах на рабочем месте: информацию о сотруднике, обстоятельства и медицинскую помощь — с помощью готового шаблона.

Использовать Этот Шаблон Бесплатно Предпросмотр

Cloud тема

formbuilder.ai/f/workplace-employee-injury-incident-documentation-form

Форма документирования травм и инцидентов на рабочем месте

Полное имя сотрудника

· · ·

Рабочий адрес электронной почты

· · ·

Номер телефона сотрудника

· · ·

Отправить

Форма документирования травм и инцидентов на рабочем месте — комплексный инструмент для HR-специалистов, сотрудников по охране труда и руководителей. Она позволяет точно фиксировать все значимые сведения при возникновении травмы или инцидента: от данных сотрудника и его должности до точного времени, места и характера происшествия.

Шаблон подходит для компаний любого размера в таких отраслях, как производство, строительство, здравоохранение, торговля и логистика. Он помогает организациям соблюдать требования OSHA и других регуляторов охраны труда, обеспечивая стандартизированный учёт каждого инцидента.

Использование цифровой формы позволяет автоматизировать отчётность, сократить бумажный документооборот и обеспечить своевременную фиксацию событий. Структурированный формат упрощает выявление причин, определение пострадавших частей тела и необходимого лечения, что способствует более быстрому реагированию и совершенствованию мер профилактики.

4 Страницы

33 Вопросы

~11min На заполнение

Бесплатно Без банковской карты

Типы полей Полное имя ×4 Короткий текст ×4 Длинный текст ×4 Телефон ×3 Да / Нет ×3 Одиночный выбор ×3 Выпадающий список ×2 Множественный выбор ×2 Загрузка файла ×2 Эл. почта Дата Выбор времени Приоритетный выбор termsandconditions Подпись

Вопросы в этом шаблоне

Бесплатный шаблон

Все включённые вопросы — настройте любой из них под ваши потребности.

Страница 1 Информация о сотруднике 7 вопросов

Данные сотрудника

1 Полное имя сотрудника * Полное имя

2 Рабочий адрес электронной почты * Эл. почта

3 Номер телефона сотрудника * Телефон

4 Должность / Позиция * Короткий текст

5 Отдел * Короткий текст

6 Табельный номер сотрудника Короткий текст

7 Имя непосредственного руководителя * Полное имя

Страница 2 Детали инцидента 8 вопросов

Сведения об инциденте

1 Дата инцидента * Дата

2 Время инцидента * Выбор времени

3 Точное место происшествия * Короткий текст

4 Тип инцидента * Выпадающий список

5 Выполнял ли сотрудник свои обычные должностные обязанности в момент инцидента? * Да / Нет

6 Подробное описание произошедшего * Длинный текст

7 Опишите условия или факторы, способствовавшие инциденту Длинный текст

8 Были ли задействованы какие-либо из следующих элементов? Множественный выбор

Страница 3 Травма и медицинская помощь 8 вопросов

Сведения о травме и медицинской помощи

1 Пострадавшие части тела * Множественный выбор

2 Характер травмы * Выпадающий список

3 Тяжесть травмы * Приоритетный выбор

4 Была ли оказана первая помощь на месте? * Да / Нет

5 Опишите оказанную первую помощь или экстренное лечение Длинный текст

6 Потребовалось ли внешнее медицинское лечение? * Одиночный выбор

7 Пропустил ли сотрудник работу из-за этого инцидента? * Одиночный выбор

8 Загрузите фотографии травмы или места происшествия Загрузка файла

Страница 4 Свидетели и подтверждение 10 вопросов

Свидетели и подтверждающая документация

1 Были ли свидетели инцидента? * Да / Нет

2 Свидетель 1 — Полное имя Полное имя

3 Свидетель 1 — Контактный номер Телефон

4 Свидетель 2 — Полное имя Полное имя

5 Свидетель 2 — Контактный номер Телефон

Корректирующие меры и дальнейшие действия

6 Рекомендуемые корректирующие меры для предотвращения повторения Длинный текст

7 Был ли инцидент сообщён в OSHA или соответствующий орган? * Одиночный выбор

8 Загрузите дополнительную документацию (медицинские справки, протоколы полиции и т. д.) Загрузка файла

Подписывая ниже, я подтверждаю, что информация, указанная в этом отчёте, является точной и полной в меру моих знаний. Я понимаю, что фальсификация сведений в данной форме может повлечь дисциплинарные меры.

9 Я подтверждаю, что предоставленная информация является правдивой и точной * termsandconditions

10 Подпись сотрудника * Подпись

Как использовать этот шаблон

Нажмите "Использовать Этот Шаблон Бесплатно", чтобы открыть его в редакторе FormBuilder. Оттуда вы можете добавлять, удалять или переупорядочивать поля, переключать темы, добавлять логотип и настраивать уведомления.