Formulário de Queixa  ·  Featured

Simplifique o Envio de Reclamações e Queixas de Pacientes

Colete reclamações estruturadas de pacientes com detalhes do incidente, níveis de gravidade e upload de documentos em um formulário simples.

Teal tema
formbuilder.ai/f/healthcare-patient-complaint-service-grievance-submission-form
Formulário de Reclamação e Queixa de Serviço de Saúde do Paciente
Nome Completo do Paciente
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Endereço de E-mail
· · ·
Número de Telefone
· · ·
Enviar

O Formulário de Reclamação e Queixa de Serviço de Saúde foi desenvolvido para ajudar hospitais, clínicas e organizações de saúde a coletar preocupações detalhadas dos pacientes de forma estruturada e profissional. Ele registra dados essenciais do paciente, detalhes do incidente, envolvimento da equipe e a resolução desejada — tudo em um formulário centralizado.

Este modelo é ideal para departamentos de atendimento ao paciente, responsáveis por conformidade e gestores de saúde que precisam documentar, acompanhar e responder a queixas de forma eficiente. Seja a reclamação sobre faturamento, conduta da equipe, qualidade do atendimento ou condições da unidade, este formulário garante que nenhum detalhe seja omitido.

Ao padronizar o processo de registro de reclamações, os prestadores de saúde podem melhorar os tempos de resposta, manter a conformidade regulatória e demonstrar comprometimento com o cuidado centrado no paciente. O formulário suporta upload de documentos como evidência e aceita reclamações feitas em nome de outro paciente, tornando-o versátil e completo para qualquer ambiente de saúde.

3 Páginas
23 Perguntas
~8min Para completar
Grátis Sem cartão de crédito
Tipos de campos Texto curto ×4 Texto longo ×3 Data ×2 Escolha única ×2 Menu suspenso ×2 Nome completo E-mail Telefone Endereço Seletor de hora Seleção de prioridade Upload de arquivo Sim / Não termsandconditions Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Paciente 8 perguntas
Informações do Paciente
1 Nome Completo do Paciente * Nome completo
2 Endereço de E-mail * E-mail
3 Número de Telefone * Telefone
4 Data de Nascimento Data
5 ID do Paciente / Número do Prontuário Médico Texto curto
6 Endereço Residencial Endereço
7 Você está registrando esta reclamação em nome de outra pessoa? * Escolha única
8 Se estiver registrando em nome de outra pessoa, informe o nome completo do paciente Texto curto
Página 2 Detalhes da Queixa 9 perguntas
Detalhes da Reclamação e Queixa
1 Departamento / Área de Serviço Envolvida * Menu suspenso
2 Nome do(s) Funcionário(s) Envolvido(s) (se souber) Texto curto
3 Data do Incidente * Data
4 Horário Aproximado do Incidente Seletor de hora
5 Local do Incidente (ex.: Número do Quarto, Andar, Bloco) Texto curto
6 Tipo de Reclamação * Menu suspenso
7 Como você avalia a gravidade deste problema? * Seleção de prioridade
8 Descreva detalhadamente sua reclamação. Inclua o que aconteceu, quem estava envolvido e como isso afetou você. * Texto longo
9 Anexar Documentos de Suporte (prontuários, fotos, recibos, correspondências) Upload de arquivo
Página 3 Resolução e Consentimento 6 perguntas
Resolução Desejada e Reconhecimento
1 Qual resolução ou resultado você está buscando? * Texto longo
2 Método de comunicação preferido para acompanhamento * Escolha única
3 Você já reportou este problema à unidade anteriormente? * Sim / Não
4 Se sim, descreva o relatório anterior e qualquer resposta recebida Texto longo
Ao enviar este formulário, você confirma que as informações fornecidas são verdadeiras e corretas conforme seu conhecimento. Sua reclamação será analisada pela equipe de Relações com o Paciente e você receberá uma resposta dentro do prazo exigido pela legislação aplicável. Todas as informações serão tratadas com sigilo, em conformidade com a LGPD e as políticas de privacidade da unidade.
5 Confirmo que as informações fornecidas são precisas e autorizo a unidade a investigar esta reclamação, o que pode incluir a análise do meu prontuário médico quando necessário. * termsandconditions
6 Assinatura do Paciente ou Representante * Assinatura

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Teal" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito

Usar este modelo

Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Relatório e Incidente
Subcategoria Formulário de Queixa
Tema Teal
Distintivo Featured
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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