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Autorização de Liberação de Prontuário Médico e Alta Hospitalar

Simplifique a liberação de prontuários e a autorização de alta hospitalar com este modelo de formulário em conformidade com a LGPD para unidades de saúde.

Matcha tema
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Formulário de Autorização de Liberação de Prontuário Médico e Alta Hospitalar
Nome Completo do Paciente
· · ·
Data de Nascimento
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ID do Paciente / Número do Pront
· · ·
Enviar

O Formulário de Autorização de Liberação de Prontuário Médico e Alta Hospitalar é um documento completo que permite ao paciente autorizar formalmente a liberação de seus prontuários e confirmar os detalhes da alta. Ele coleta informações essenciais do paciente, dados da internação, informações do médico responsável e os registros específicos autorizados para liberação, mantendo total conformidade com as normas de privacidade da LGPD.

Este modelo é ideal para hospitais, clínicas e administradores de saúde que precisam de um processo padronizado e confiável para gerenciar a liberação de prontuários e a documentação de alta hospitalar. Ele reduz erros burocráticos, garante o consentimento adequado e protege tanto o paciente quanto a instituição contra violações de privacidade.

Ao utilizar este formulário pronto, os profissionais de saúde economizam tempo, mantêm a conformidade regulatória e proporcionam uma experiência mais ágil ao paciente durante o processo de alta. Personalize-o de acordo com a identidade visual e o fluxo de trabalho da sua unidade em minutos com nosso editor de formulários por arrastar e soltar.

4 Páginas
27 Perguntas
~9min Para completar
Grátis Sem cartão de crédito
Tipos de campos Texto curto ×6 Data ×3 Escolha única ×3 Nome completo ×2 Telefone ×2 E-mail ×2 Endereço ×2 Texto longo ×2 number daterange Múltipla escolha termsandconditions Assinatura

Perguntas neste modelo

Modelo gratuito

As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.

Página 1 Informações do Paciente 7 perguntas
Informações do Paciente
1 Nome Completo do Paciente * Nome completo
2 Data de Nascimento * Data
3 ID do Paciente / Número do Prontuário * number
4 Telefone do Paciente * Telefone
5 E-mail do Paciente E-mail
6 Endereço Residencial do Paciente * Endereço
7 Sexo do Paciente * Escolha única
Página 2 Dados do Hospital e Tratamento 7 perguntas
Informações sobre a Internação e o Tratamento
1 Nome do Hospital / Unidade de Saúde * Texto curto
2 Nome do Médico Responsável * Texto curto
3 Departamento / Ala Texto curto
4 Datas de Internação e Alta * daterange
5 Motivo da Internação / Resumo do Diagnóstico * Texto longo
Detalhes da Alta
6 Status da Alta * Escolha única
7 Instruções de Alta ou Observações Especiais Texto longo
Página 3 Autorização de Liberação de Prontuário 8 perguntas
Autorização de Liberação de Prontuário Médico
Especifique quais prontuários você autoriza a serem liberados e para quem. Esta autorização está em conformidade com as normas de privacidade da LGPD.
1 Prontuários Autorizados para Liberação * Múltipla escolha
2 Nome da Pessoa ou Organização Autorizada a Receber os Prontuários * Texto curto
3 Relação com o Paciente * Texto curto
4 Endereço para Correspondência do Destinatário Endereço
5 E-mail do Destinatário E-mail
6 Telefone do Destinatário Telefone
7 Finalidade da Liberação * Escolha única
8 Data de Vencimento da Autorização Data
Página 4 Consentimento e Assinatura 5 perguntas
Consentimento Legal e Autorização
Ao assinar abaixo, autorizo a liberação das minhas informações de saúde protegidas conforme descrito acima. Compreendo que posso revogar esta autorização por escrito a qualquer momento, exceto na medida em que alguma ação já tenha sido tomada com base nela. Reconheço que as informações divulgadas por meio desta autorização podem estar sujeitas a nova divulgação e podem deixar de ser protegidas pelas normas federais de privacidade.
1 Li e concordo com os termos desta Autorização de Liberação de Prontuário Médico e Alta Hospitalar. Confirmo que todas as informações fornecidas são precisas ao melhor do meu conhecimento. * termsandconditions
2 Nome do Signatário Autorizado (Paciente ou Representante Legal) * Nome completo
3 Relação com o Paciente (se assinado por representante) Texto curto
4 Assinatura * Assinatura
5 Data da Assinatura * Data

Como usar este modelo

Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.

  • Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
  • Aplicado "Matcha" tema — tipografias, cores e layout já configurados
  • Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
  • Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
  • Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito

Usar este modelo

Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.

Usar Este Modelo Gratuitamente Pré-visualizar o formulário
Categoria Autorização e Liberação
Subcategoria Alta Hospitalar
Tema Matcha
Distintivo Popular
Preço Grátis
Programação necessária Nenhum

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