Formulário de Alta Hospitalar e Autorização de Liberação Médica
Nome Completo do Paciente
· · ·
Data de Nascimento
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ID do Paciente / Número do Pront
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O Formulário de Alta Hospitalar e Autorização de Liberação Médica é um documento digital abrangente criado para simplificar o processo de alta do paciente. Ele registra informações essenciais, como dados demográficos, contatos de emergência, detalhes da internação, médico responsável, datas de admissão e alta, e o diagnóstico final — garantindo que todos os dados críticos sejam documentados com precisão antes da saída do paciente.
Este modelo é ideal para hospitais, unidades de internação, clínicas e administradores de saúde que precisam de uma forma confiável e padronizada de gerenciar altas. Ao digitalizar o fluxo de trabalho, a equipe reduz erros de documentação, agiliza o processamento e mantém um registro claro para conformidade e gestão de prontuários.
Com este modelo gratuito, as equipes de saúde podem personalizar campos conforme as necessidades da instituição, coletar detalhes de autorização juridicamente relevantes e armazenar resumos de alta com segurança. Seja para uma unidade ou uma rede hospitalar completa, este formulário garante uma experiência de alta eficiente, profissional e em conformidade com as normas.
4Páginas
31Perguntas
~10minPara completar
GrátisSem cartão de crédito
Tipos de campos
Texto curto ×6
Data ×4
Nome completo ×3
Telefone ×3
singlecheckbox ×3
Endereço ×2
Escolha única ×2
Menu suspenso ×2
Texto longo ×2
number
E-mail
Assinatura
termsandconditions
Perguntas neste modelo
Modelo gratuito
As perguntas exatas incluídas — personalize qualquer uma delas conforme suas necessidades.
Página 1Informações do Paciente10 perguntas
Informações do Paciente
1
Nome Completo do Paciente
*Nome completo
2
Data de Nascimento
*Data
3
ID do Paciente / Número do Prontuário Médico
*number
4
Telefone de Contato do Paciente
*Telefone
5
Endereço de E-mail do Paciente
E-mail
6
Endereço Residencial do Paciente
*Endereço
7
Sexo do Paciente
*Escolha única
Contato de Emergência
8
Nome do Contato de Emergência
*Nome completo
9
Telefone do Contato de Emergência
*Telefone
10
Grau de Parentesco com o Paciente
*Texto curto
Página 2Detalhes da Internação e Alta8 perguntas
Detalhes da Internação
1
Nome do Hospital / Estabelecimento
*Texto curto
2
Departamento / Unidade
*Texto curto
3
Nome do Médico Responsável
*Texto curto
4
Data de Admissão
*Data
5
Data de Alta
*Data
6
Motivo da Internação
*Menu suspenso
7
Diagnóstico de Alta / Resumo Clínico
*Texto longo
Destino Após a Alta
8
Paciente Encaminhado Para
*Escolha única
Página 3Autorização de Liberação Médica8 perguntas
Autorização para Liberação de Prontuário Médico
1
Finalidade da Liberação (ex.: continuidade do atendimento, sinistro de seguro, solicitação judicial)
*Texto longo
2
Tipo de Registros a Serem Liberados
*Menu suspenso
3
Nome da Pessoa / Organização Autorizada a Receber os Registros
*Texto curto
4
Endereço do Destinatário Autorizado
Endereço
5
Telefone do Destinatário Autorizado
Telefone
Consentimento e Declarações
6
Compreendo que posso revogar esta autorização a qualquer momento por escrito, exceto na medida em que alguma ação já tenha sido tomada com base nela.
*singlecheckbox
7
Reconheço que as informações liberadas podem incluir registros sensíveis (ex.: saúde mental, abuso de substâncias, HIV/AIDS) e consinto com sua inclusão, quando aplicável.
*singlecheckbox
8
Compreendo que, após a divulgação das minhas informações de saúde, elas podem deixar de ser protegidas pelas regulamentações federais de privacidade (HIPAA).
*singlecheckbox
Página 4Assinaturas e Consentimento Final5 perguntas
Consentimento do Paciente / Representante Autorizado
1
Nome por Extenso do Paciente ou Representante Autorizado
*Nome completo
2
Grau de Parentesco com o Paciente (se assinar em nome dele)
Texto curto
3
Data da Assinatura
*Data
4
Assinatura do Paciente / Representante Autorizado
*Assinatura
5
Autorizo hereby a liberação do meu prontuário médico e das informações de alta conforme descrito neste formulário. Certifico que as informações fornecidas são precisas e completas, e compreendo meus direitos quanto à revogação e ao alcance desta autorização.
*termsandconditions
Como usar este modelo
Clique em "Usar Este Modelo Gratuitamente" para abri-lo no editor do FormBuilder. A partir daí você pode adicionar, remover ou reordenar campos, trocar temas, adicionar seu logotipo e configurar notificações.
Estrutura pronta para usar — campos pré-configurados desde o início
Aplicado "Cloud" tema — tipografias, cores e layout já configurados
Responsivo — funciona em todos os dispositivos sem configuração extra
Totalmente editável com arrastar e soltar — mude qualquer coisa em segundos
Gratuito em qualquer plano, sem cartão de crédito
Usar este modelo
Gratuito. Abra no editor, personalize e publique em minutos.